Diferencias en el tratamiento de las fracturas en Ortopedia Pediátrica

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La importancia de entender las diferencias que existen entre los huesos de los niños y adultos es la base del adecuado diagnóstico y tratamiento de las fracturas en la población que atiende la Ortopedia pediátrica. Sus características biomecánicas, elementos anatómicos y metabolismo óseo juegan un papel importante en el adecuado tratamiento de las lesiones traumáticas en esta población.

Debido a la capacidad del hueso inmaduro de ser metabólicamente muy activo, este puede ser estimulado o inhibido por lesiones, las cuales pueden dar como consecuencia deformidades o alteraciones en el crecimiento. Si bien es una característica que puede jugar a favor en el tratamiento, ya que en ciertos casos permite una mayor tolerancia a la angulación/desplazamiento, también puede tener un efecto negativo particularmente en los casos donde se lesionan las estructuras encargadas del crecimiento (cartílagos de crecimiento).

Diferencias Anatómicas:

Los huesos de los niños están formados en gran proporción por un material cartilaginoso, lo cual los hace que sean muy elásticos. Debido a esta gran cantidad de material cartilaginoso que no se observa en las radiografías, no es infrecuente la necesidad de tener radiografías comparativas para determinar si existe una lesión esquelética.

Otra de las grandes diferencias es el grosor del periostio, el cual es la estructura encargada de proveer de una alta vascularidad al hueso pediátrico; así como la presencia de cartílagos de crecimiento (físis), los cuales se encargan del crecimiento longitudinal y transversal del hueso; debido a su alta actividad metabólica son zonas de debilidad susceptibles a lesiones.

Este es uno de los motivos por los cuales las lesiones ligamentarias y tendinosas, a diferencia de los adultos, son infrecuentes, ya que antes de que se lesionen estas estructuras se lastima primero la físis que es la zona de mayor debilidad. Conforme el esqueleto crece su elasticidad va disminuyendo hasta adquirir la estructura rígida característica del hueso adulto.

Diferencias Biomecánicas:

El hueso pediátrico es menos denso y más poroso, lo cual le confiere la capacidad de absorber una mayor cantidad de energía antes de fracturarse, tener deformaciones plásticas (permanentes) y evitar la propagación de fracturas. Este es el motivo por el cual, en los niños, en ocasiones a pesar de no observarse una línea de fractura, se pueden observar posterior a la lesión deformaciones y fracturas incompletas (rama verde). Entendiendo estas características biomecánicas y las anatómicas ya antes mencionadas, las fracturas que tiene el especialista en Ortopedia pediátrica se pueden clasificar de la siguiente manera:

  • Deformidades plásticas.
  • Fracturas en rama verde.
  • Fracturas completas.
  • Fracturas fisiarias.

Recambio Óseo:

En los adultos, los huesos están en constante recambio óseo secundario a las demandas mecánicas del esqueleto y condiciones propias del metabolismo del calcio; ya que el hueso es el principal reservorio de calcio en el organismo. En los niños, además de haber un recambio óseo constante, también hay un incremento en la longitud, grosor del hueso, así como una modificación con la edad en el perfil rotacional y angular, secundario a los cambios fisiológicos que tiene el cuerpo durante los diferentes momentos del crecimiento.

Entender el potencial de crecimiento y cómo actúan las fuerzas externas en el trauma pediátrico es fundamental para establecer un adecuado tratamiento de las lesiones musculoesqueléticas en los niños.

Principios del Tratamiento:

Particularmente hay 2 condiciones muy importantes que deben de considerarse al abordar un escenario en el cual haya una fractura en el esqueleto inmaduro:

  • ¿Existe una afección al cartílago de crecimiento?

Esta es una de las cuestiones más importantes que deben de abordarse, ya que el cartílago de crecimiento o físis es el sitio en donde ocurre el crecimiento del hueso, su integridad garantiza la preservación del potencial de crecimiento. En caso de lesiones al mismo, puede haber deformidades angulares/rotacionales y alteraciones en el crecimiento.

  • ¿La angulación y desplazamiento son tolerables para la edad y sitio de lesión?

Debido a la capacidad del hueso de crecer en los niños, su capacidad de remodelación es mayor que en los adultos. Habitualmente se prefiere tener la mejor alineación posible, sin embargo, en algunos casos y dependiendo del potencial de crecimiento (capacidad del hueso de crecer), el cual incrementa a menor edad, se puede permitir cierta angulación y desplazamiento.

De acuerdo a la edad hay ciertas tolerancias que debe de conocer el traumatólogo  pediatra para garantizar un adecuado crecimiento, lo cual es variable en cada hueso y segmento del mismo. En términos generales, podemos decir que la capacidad de remodelación depende de las siguientes condiciones:

  1. Edad: a menor edad, mayor crecimiento por delante y capacidad de remodelación.
  2. Localización: la localización de la fractura es uno de los elementos importantes que deben tomarse en cuenta, ya que entre más cercana esté una fractura del cartílago de crecimiento, siempre y cuando no afecte la articulación, mayor será su capacidad de remodelación.
  3. Dirección de la angulación: las deformidades que se encuentran en el mismo plano de rotación de la articulación tienen mayor capacidad de adaptación a la deformidad y remodelación.

Debido a las diferencias anatómicas, biomecánicas y características del hueso en crecimiento es importante que el tratamiento de las fracturas de la población pediátrica se lleve a cabo por un experto en Ortopedia pediátrica teniendo en mente estas diferencias, así como el conocimiento del perfil angular/rotacional normal del niño en crecimiento, aparición y comportamiento de los centros de osificación.

Así como experiencia en el manejo de lesiones fisiarias para garantizar un tratamiento óptimo que permita restablecer un crecimiento adecuado y evite secuelas a mediano y largo plazo.

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