El pie plano y la tarea del ortopedista pediatra

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El pie plano se puede definir como un pie con ausencia o disminución del arco longitudinal del pie con una alineación excesiva en valgo del retropie, es una de las condiciones más frecuentes de consulta al ortopedista pediatra. Tiene un amplio espectro de manifestaciones que van desde el pie plano flexible, considerado como una variante normal, hasta un pie plano rígido que puede ser a consecuencia de enfermedades de la colágena, alteraciones anatómicas, o como manifestación de enfermedades neurológicas.

El pie plano flexible es una condición que habitualmente es asintomática y se presenta de manera frecuente en las etapas tempranas del desarrollo debido a un incremento en la laxitud ligamentaria. Habitualmente estos pacientes tienen una buena movilidad articular y función muscular; y pese a una apariencia anormal son 100% funcionales y no requieren de tratamiento.

Se considera que aproximadamente el 15-20% de la población tiene pie plano, el cual raramente causa dolor o discapacidad, por lo cual se considera que el pie plano flexible es una variante normal del pie.

Pies asintomáticos con las características ya antes mencionadas son frecuentemente llevados a consulta con el ortopedista pediatra por preocupación de los padres de que esta deformidad pueda causar dolor o discapacidad a la edad adulta. Debido a este motivo es importante destacar el papel de este especialista en determinar qué pies son anormales y requieren de tratamiento, así como evitar un sobre tratamiento de las condiciones que no lo ameritan.

Los niños habitualmente nacen sin arco longitudinal medial y con el crecimiento, modificaciones  en la alineación de las rodillas y cambios en la maduración ligamentaria, permiten un desarrollo del arco longitudinal aproximadamente a los 5 años, sin embargo, se ha visto que después de los 10 años la frecuencia de pie plano disminuye considerablemente, únicamente afectando al 15% de la población pediátrica. Los niños tienen una mayor frecuencia de pie plano flexible que las niñas y es 3 veces más frecuente en niños obesos y con hiperlaxitud ligamentaria que aquellos con un peso normal.

Basado en lo anteriormente mencionado es importante hacer la diferenciación entre los tipos de pie plano en los niños, ya que de acuerdo a sus características es la frecuencia de sintomatología y necesidad de tratamiento. Estos se pueden dividir en 3 grandes grupos:

  1. Pie plano flexible: Es un pie con una movilidad completa del tobillo y articulación subastragalina. Representa el 60% de los casos de pie plano. Habitualmente no presentan limitación funcional o sintomatología y no requiere de tratamiento.
  2. Pie plano flexible con acortamiento del tendón de Aquiles: Este es un pie con una articulación subastragalina con movilidad completa con una limitación parcial en la dorsiflexión del tobillo. Este grupo corresponde al 30% de los pies planos y ocasionalmente presentan dolor, el cual habitualmente mejora con estiramiento del tendón de Aquiles.
  3. Pie plano rígido: Este es un grupo diferente a los dos anteriormente mencionados ya que tiene restricción en la movilidad de la articulación subastragalina, lo cual hace que de manera más frecuente haya dolor en el pie. Este es el tipo de pie que se considera patológico; está frecuentemente asociado a alteraciones congénitas y/o neuromusculares que regularmente requieren de tratamiento. Este tipo de pies corresponden al 10% de los pies planos.

El examen físico debe de centrarse en las extremidades inferiores, con especial atención en el perfil rotacional, variaciones angulares de acuerdo a la edad, patrón de la marcha, laxitud ligamentaria y la búsqueda de datos relacionados con condiciones médicas como alteraciones de la colágena y neuromusculares.

Es importante destacar que particularmente las condiciones angulares y rotacionales de la extremidad inferior pueden tener manifestaciones sobre la alineación global de la extremidad, dando como consecuencia posiciones anormales en el pie, por lo cual es indispensable que durante la valoración que hará el ortopedista pediatra se tenga esto en cuenta, ya que en una  buena proporción de los casos la alteración u origen de las manifestaciones clínicas no son del pie.

La forma del pie tanto con y sin apoyo es importante, ya que el pie plano flexible cuando está sin apoyo permite la identificación del arco longitudinal plantar, así como cuando se le pide al paciente pararse de puntas se puede observar una corrección de la angulación de valgo del retropie y se incrementa el arco longitudinal medial, a diferencia de los pacientes con pie plano rígido en quienes no hay un cambio en la morfología del pie con estas maniobras, así como la asociación a una disminución en la movilidad de las articulaciones del pie, particularmente la subastragalina.

Determinar la presencia de dolor es un dato clave para el abordaje de los casos de pie plano en los niños. La localización del dolor y causas precipitares son importantes ya que el pie plano flexible cuando es doloroso presenta dolor ocasional que está relacionado a la actividad física y en raras ocasiones se acompaña de enrojecimiento, aumento de volumen y/o incremento en la temperatura.

Mientras que los pies planos rígidos, además de tener características clínicas distintas en cuanto a la movilidad del pie presentan dolor con mínima actividad física, el cual se puede extender a la región del tobillo y se puede acompañar de inflamación, enrojecimiento y/o incremento de la temperatura local.

El uso de estudios de imagen no está indicado en pacientes asintomáticos con movilidad completa del pie, ya que esto se considera un pie plano flexible fisiológico, el cual sabemos que no requiere de tratamiento y que no condicionará repercusiones funcionales. Sin embargo, la presencia de síntomas o limitación en la movilidad del pie requiere de una valoración con estudios de imagen.

Los estudios que permiten identificar de manera rápida, precisa y a un bajo costo de la mayoría de las condiciones patológicas del pie son radiografías del pie con apoyo, las cuales permiten valorar las relaciones articulares y anatomía del pie. Estudios de imagen más detallados son útiles ante la presencia de datos anormales en la radiografía y en búsqueda de condiciones particulares como una coalición tarsal, por ejemplo.

En cuanto al tratamiento está bien estudiado que los pacientes con pie plano flexible no doloroso no requieren tratamiento, ya que se ha visto que el uso de plantillas con elevación o las modificaciones del zapato no tienen un efecto en provocar un incremento en la elevación del arco longitudinal medial, mientras que a medida que el perfil angular/rotacional y maduración esquelética/ligamentaria cambian, el arco longitudinal se desarrolla en el 90% de estos pacientes alrededor de los 5 años; y en aquellos que no se desarrolla si se mantienen asintomáticos no habrá limitación funcional.

Aquellos pacientes con pie plano flexible doloroso, y particularmente los que tienen un acortamiento del tendón de Aquiles se benefician de ejercicios de estiramiento del complejo soleo-gastrocnemio permitiendo en una gran proporción la resolución de la sintomatología. En algunos casos, soportes internos pueden ayudar a aliviar los síntomas ya que ejercen un efecto en la descarga de puntos de presión en la región medial del pie y hacen que haya una disminución en la actividad de los músculos intrínsecos del pie disminuyendo el dolor.

En aquellos pacientes con pie plano rígido el tratamiento debe de ser seleccionado de acuerdo a la condición que está condicionando la rigidez y deformidad del pie, la cual puede ser de origen congénito, neuromuscular, reumático o a consecuencia de enfermedades de la colágena.

Debido a lo ya mencionado en este texto es indispensable que ante la presencia de una deformidad en el pie los niños sean valorados de manera integral por un médico con experiencia en ortopedia pediátrica que conozca el espectro del pie plano, su evolución y esté familiarizado con las distintas modalidades de tratamiento y particularmente pueda identificar las condiciones fisiológicas de las patológicas.

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