Enfermedades de la cadera en Ortopedia Pediatrica Parte II: Epifisiolistesis Femoral Proximal

Como ya se ha comentado en publicaciones previas las enfermedades de la cadera en Ortopedia Pediatrica son una causa de discapacidad importante que puede tener consecuencias funcionales graves en la edad adulta tanto por la severidad de la enfermedad como por un incorrecto diagnostico y tratamiento.

En esta ocasiones hablaremos de la Epifisiolistesis Femoral Proximal, enfermedad que hace referencia a un deslizamiento de la epífisis de la cabeza del fémur. Esta enfermedad se presenta frecuentemente en la adolescencia y en ocasiones relacionada a enfermedades endocrinologicas y renales. Es difícil hablar de forma breve de esta enfermedad sin embargo su importancia hace fundamental un espacio para su exposición particularmente de los aspectos más comunes y relevantes en su diagnostico y tratamiento.

Esta enfermedad ocurre mas frecuentemente en la adolescencia particularmente cuando hay sobrepeso u obesidad, ya que el cartílago de crecimiento durante esta etapa tienen un incremento en su actividad metabólica para aumentar el tamaño y volumen de la cabeza y cuello femoral haciendo que esta zona sea susceptible a la fuerzas de cizallamiento causadas por el sobrepeso dando como resultado un desplazamiento anormal (epifisiolistesis) de la epífisis femoral proximal.

La incidencia de esta enfermedad es variable con la zona geográfica, sin embargo se calcula que ocurre en 2 por cada 100,000. Tienen una predilección por el genero masculino hasta 5 veces más frecuentemente que en las mujeres; esto se sospecha que se debe a que los hombres son más activos y participan en actividades que requieren de una mayor demanda física. La edad de presentación mas frecuente en los hombres es entre los 13-15 años y en las mujeres entre los 11-13 años periodo de máximo crecimiento durante la adolescencia. Se sabe que hay un involucro bilateral hasta en un 40% de los casos motivo por el cual un seguimiento estrecho de estos pacientes es indispensable.

Como ya se ha mencionado anteriormente la características biomecánicas de la físis durante los periodos de crecimiento rápido dan cierta susceptibilidad, sin embargo factores mecánicos, endocrinologicos y genéticos se piensan tienen un papel importante en la aparición de esta enfermedad. En cuanto a los factores mecánicos que entran en juego en la génesis esta patología se ha encontrado un adelgazamiento del anillo pericondral (estructura que estabiliza la físis), cambio en la orientación del cuello femoral e inclinación de la físis.

Los factores endocrinos han sido objeto de mucha investigación encontrando que alteraciones en el balance de la hormona del crecimiento (GH), tiroideas y hormonas sexuales pueden predisponer de forma importante a su desarrollo. Se ha llegado a esta conclusión ya que una gran proporción de los pacientes que tienen esta enfermedad presentan alteraciones de las hormonas tiroideas particularmente hipotiroidismo, así como datos de hipogonadismo. Aunado a los datos ya antes descritos se ha observado un incremento en la frecuencia de involucro bilateral en pacientes con los trastornos ya antes descritos.

En cuanto a la relación que guardan los pacientes con enfermedades renales con esta condición esta se relaciona a un incremento en la producción de la hormona paratiroidea la cual desestabiliza la físis. Estos pacientes particularmente no tienen el mismo comportamiento en cuanto a edad y aspecto físico que el resto de los pacientes por lo cual la epifisiolistesis femoral proximal en un paciente que no ha llegado a la adolescencia sin sobrepeso debe de alertar al medico a una condición de salud subyacente particularmente de origen renal. Finalmente se ha estudiado un componente genético de la enfermedad ya que se ha visto esta enfermedad en familiares de primer grado, sin embargo hay poca evidencia de que este sea el caso.

Una vez entendiendo esta compleja interacción del crecimiento con factores biomecánicos, hormonales y ambientales es importante que el especialista en ortopedia pediatrica tenga un alto indice de sospecha ante un paciente adolescente que se presenta a consulta por dolor de cadera o rodilla. El paciente típico es un niño con obesidad o sobrepeso que refiere dolor en la región inguinal o la rodilla, de meses de evolución el cual se ha incrementado en intensidad y frecuencia que ha condicionado cambios en la posición de la pierna y una limitación para sus actividades. Si bien los deslizamientos agudos (menos de 3 semanas de evolución) pueden ocurrir, es más frecuente que se presenten de forma crónica (mas de 3 semanas de evolución).

A la exploración física el paciente referirá dolor en la región inguinal o muslo con los movimientos de la cadera, ocasionalmente se puede detectar un acortamiento de la extremidad, así como limitación a la rotación interna de la cadera debido a la dirección en la cual se desliza la epífisis de  la cabeza femoral (posterior y medial).

Ante la sospecha de esta enfermedad el especialista en ortopedia pediatrica deberá realizar radiografías de cadera en posición neutra y abducción/rotación externa, donde podrá evidenciar datos de esta enfermedad como son:

  • Perdida de la linea de Kline.
  • Incremento en la densidad en la metáfisis proximal del fémur.
  • Incremento en angulo de Southwick.
  • Rarefacción de la físis, particularmente importante en casos de pre-deslizamiento (signo temprano de enfermedad).

Habitualmente los estudios radiográficos son suficientes para hacer el diagnostico particularmente en casos crónicos, sin embargo ante la duda la tomografía computada, gamagrafía y resonancia magnética pueden aportar datos más detallados de enfermedad en la cadera.

Una vez confirmado el diagnostico el objetivo del tratamiento debe de ser estabilizar la epífisis proximal de fémur al cuello para prevenir un desplazamiento mayor, a la vez que se trata de estimular el cierre del cartílago de crecimiento de esta zona. Esto se logra con la colocación de un tornillo que cruza el cuello y la epífisis proximal del fémur. La técnica se realiza bajo control radiográfico colocando el tornillo en posición perpendicular a la físis. A través de los años se ha cuestionado el numero y tipo de implantes encontrando que un tornillo es suficiente para dar estabilidad a la epífisis proximal de fémur.

Tratamientos mas complejos como osteotomías o técnicas de reducción y estabilización se utilizan con mayor frecuencia en casos de deslizamientos severos, casos con deformidades graves que condicionan pinzamiento femoroacetabular, sin embargo estos son procedimientos complejos que deben de realizarse por cirujanos experimentados debido al alto riesgo de complicaciones.

En conclusión es importante destacar la importancia de un diagnostico adecuado y abordaje terapéutico por el especialista en ortopedia pediatrica quien es el medico entrenado y capacitado en este tipo de patologías , el objetivo principal es evitar deformidades severas en la cadera y en caso de que estas se presenten corregirlas con técnicas avanzadas de reconstrucción y preservación de cadera.

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