Escoliosis: Tratamiento Quirúrgico

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Como ya se ha mencionado en entradas anteriores de este blog, la escoliosis es una deformidad de la columna de más de 10 grados en el plano frontal. Esta deformidad se acompaña de alteraciones no únicamente en el plano frontal, también es acompañada de una rotación intervertebral y cambios en el balance de la columna vista en un plano lateral (sagital). No todos los pacientes con escoliosis tienen curvas severas o imbalance de la columna como para indicar un tratamiento quirúrgico, sin embargo, aquellos que presentan curvas progresivas deben de ser estudiados minuciosamente y de acuerdo a su causa, historia natural y potencial de complicaciones a la edad adulta secundaria a la deformidad, se indica el tratamiento quirúrgico.

El objetivo de este texto es informar de forma general cuáles son las indicaciones de tratamiento quirúrgico, así como los métodos actuales de tratamiento para aquellos pacientes con indicación de cirugía. Es importante que el cirujano que trate pacientes con escoliosis tenga conocimiento de la historia natural de la enfermedad, ya que de esto depende en gran medida el tratamiento. Se indica un tratamiento cuando de acuerdo al tipo de curva se espera que esta tenga una progresión lo suficientemente importante como para dar complicaciones en la edad adulta. En gran medida las complicaciones que se desean evitar son alteraciones cardiopulmonares, así como una deformidad que condicione importantes alteraciones en el balance del tronco y mecánica ventilatoria.

En pacientes esqueléticamente inmaduros con curvas progresivas debe de haber una vigilancia estrecha hasta el final del crecimiento, tratando evitar con tratamientos no invasivos o “amigables con el crecimiento” una progresión de la deformidad. La recomendación en términos generales es que aquellos pacientes con curvas mayores a 50 grados reciban tratamiento quirúrgico, sin embargo, hay algunas consideraciones que deben de ser tomadas en cuenta.

  • Curvas lumbares o toracolumbares menores a 50º pueden dar como consecuencia un importante imbalance del tronco, descompensación de la columna en el plano frontal y con ello una deformidad cosmética importante.
  • Curvas dobles de la misma magnitud pueden ser cosméticamente aceptables y mejor toleradas que curvas únicas, que dan como resultado mayor imbalance de los hombros y tronco.
  • Pacientes esqueléticamente inmaduros con curvas entre los 40-50º, deben ser considerados para cirugía ya que tienen un alto potencial de progresión.

De forma general el tratamiento de la escoliosis tiene 3 objetivos principales, que se mencionan a continuación en orden de importancia:

  1. Fusionar el segmento de la columna con la deformidad para evitar que esta continúe progresando.
  2. Obtener una columna balanceada tanto en el plano frontal (coronal) como lateral (sagital) en donde el nivel de los hombros y centro de gravedad estén conservados.
  3. Mejorar la apariencia cosmética.

Actualmente la tendencia es preservar el mayor número de segmentos móviles de la columna, sin comprometer la fusión completa de la deformidad y corrección de la misma garantizando que no haya progresión de la deformidad en el futuro. Para esto el cirujano de escoliosis debe de hacer una adecuada evaluación de la deformidad determinando el tipo de curva (congénita, idiopática, neuromuscular, etc.), y con diversos tipos de métodos clínicos y radiográficos determinar cuáles son las curvas estructuradas, así como el balance de la pelvis y hombros para seleccionar adecuadamente los niveles de fusión.

 Posterior a una adecuada evaluación clínica, imagenológica y habiendo realizado una adecuada planeación, el siguiente paso en el tratamiento quirúrgico es seleccionar el método de fijación de columna que garantice una rigidez suficiente para estabilizar la columna y permitir una fusión (artrodesis).

Con el paso de los años los métodos han evolucionado desde sistemas de pocos puntos de anclaje con alambres o gancho, incrementando en el número de anclajes para permitir una mejor corrección intervertebral y sistemas con mayor potencia en su anclaje que permiten una mayor fuerza de corrección y rigidez del sistema. Actualmente se prefieren para garantizar un mejor resultado en cuanto a la corrección y artrodesis el uso de tornillos transpediculares, los cuales se colocan atravesando la vértebra desde los elementos posteriores hasta el cuerpo vertebral, pasando a través del pedículo sin estar en contacto con la médula espinal y estructuras neurológicas.

Tienen la ventaja de controlar los 3 segmentos de la columna, lo cual permite realizar maniobras de corrección en el plano frontal, lateral, así como desrotación intervertebral e incrementar la rigidez del sistema, con lo cual incrementa el índice de artrodesis. Las desventajas de este tipo de instrumentación es que hay una curva de aprendizaje alta, por lo cual, quien realice cirugías con este método debe de estar muy familiarizado con esta técnica quirúrgica, así como con sus complicaciones.

Los estándares actualmente requeridos para hacer la cirugía con seguridad, marcan que esta se debe de hacer con una monitorización neurológica continua, anestesia hipotensiva para evitar sangrado excesivo durante el procedimiento y un sistema de fijación apropiado para permitir una adecuada corrección de la deformidad y estabilización de la columna.

El procedimiento involucra de forma general realizar una liberación de los elementos posteriores  de la columna y en casos selectos muy severos, realizar osteotomías para permitir un incremento en la movilización de la columna y una mejor corrección, fijación de los segmentos vertebrales con el método seleccionado por el cirujano (habitualmente tornillos transpediculares) y el uso de 2 barras para corregir y mantener la corrección lograda y permitir una fusión de los segmentos seleccionados.

Todos estos componentes ya antes mencionados son importantes ya que es una cirugía que no está exenta de complicaciones, particularmente durante el momento de la corrección y colocación del sistema de fijación, por lo cual, mantener la pérdida de sangre al mínimo para garantizar una adecuada irrigación de sangre a la médula espinal y una vigilancia neurológica es de vital importancia para el éxito y seguridad de la cirugía.

Como conclusión es importante destacar que una vez determinada la necesidad de cirugía, esta debe de realizarse de manera segura, con los más altos estándares en dicho sentido y calidad en todos los aspectos implicados, en manos de un cirujano experimentado en este tipo de padecimientos, hacer una adecuada selección de los niveles a fusionar para garantizar un resultado exitoso a largo plazo que permita al paciente una vida plena y óptimas condiciones de salud.

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