Síndromes de Compresión Nerviosa Periférica en la Extremidad Superior

Los síndromes de compresión en la extremidad superior son una fuente frecuente de alteraciones motoras y/o sensitivas. Estas se pueden manifestar en la mano, muñeca, antebrazo, codo, hombro o en múltiples regiones.

Los síntomas motores relacionados a una compresión crónica pueden variar desde debilidad hasta una parálisis completa de la región invervada por el nervio afectado. Los síntomas sensitivos se relacionan con disminución en la sensibilidad generalmente o sensación de cosquilleo o toques eléctricos, y generalmente no incluyen la presencia de dolor. Cuando hay dolor este se relaciona con una compresión nerviosa aguda, por un daño axonal o infarto vascular del nervio, o una neurópata sistémica.

Como regla general en las compresiones nerviosas periféricas crónicas la percepción de la temperatura y dolor son las ultimas en perderse lo cual habla de una compresión de larga evolución, mientras que la sensación de tacto fino, presión, vibración son las primeras manifestaciones encontradas.

La presentación clínica de los distintos síndromes de compresión periférica en la extremidad superior se relacionan al territorio sensitivo y motor invervado, así como la región anatómica en la cual la compresión ocurre.

Síndrome del Túnel del Carpo

El síndrome del túnel del carpo es la neuropatía periférica por compresión más frecuente manifestada en la mano. Se caracteriza por una afección del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo en la muñeca. La incidencia de esta patología es de 2% en la población general, 14% en personas diabéticas y 30% en personas diabéticas con neurópatia.

Las manifestaciones clínicas mas frecuentemente encontradas son disminución de la sensibilidad en los dedos índice, medio y pulgar, y en ocasiones perdida de la fuerza de los dedos indice, medio y pulgar. En la mayoría de las personas hay incremento de los síntomas durante la noche, lo cual despierta al paciente debido a que los tendones flexores también encontrados en el túnel del carpo hacen que la muñeca adopte una posición de flexión durante el sueño lo cual provoca una disminución del espacio en esta región exacerbando la compresión nerviosa. La presencia de de atrofia de la región tenar (zona de la palma encontrada debajo del pulgar e índice) es un signo clásico de esta patología, sin embargo hoy en día raramente vista debido al reconocimiento temprano de este problema tanto por la comunidad medica y población general.

El tratamiento inicial debe de consistir en cambios en la actividades diarias, la administración de antiinflamatorios no esteroideos (Amano2INES), así como el uso de una férula en flexión neutra, por un periodo aproximado de 3 meses. El uso de infiltración con esteroides en el túnel del carpo da un alivio de los síntomas hasta en un 80% de los casos, al menos de manera temporal. En términos generales todos los pacientes que se presentan con síndrome del túnel de carpo deben de iniciar con tratamiento conservador, sin embargo en etapas avanzadas de la enfermedad el éxito de este disminuye de manera considerable.

En pacientes con grados avanzados o aquellos que no han respondido exitosamente al tratamiento conservador esta indicada la descompresión quirúrgica del nervio mediano. La liberación del túnel de carpo tanto artroscopia como abierta ha mostrado excelentes resultados en la resolución de los síntomas, por lo cual una falla en la mejoría de los síntomas debe sugerir al medico problemas asociados no relacionados a una compresión periférica del nervio mediano como radiculopatía cervical, compresión del nervio mediano a otro nivel, compresión del plexo braquial o liberación incompleta del túnel del carpo.

Compresión del nervio mediano en el antebrazo.

El nervio mediano a nivel del antebrazo contiene todas la fibras nerviosas contenidas en el túnel del carpo así como las fibras motoras de los flexores radiales de la muñeca, pronadores del antebrazo y las fibras sensitivas de la region palmar de la mano y de las articulaciones de la muñeca.

Las compresiones próximales del nervio mediano comúnmente son vistas en personas cuyas labores implican una flexión del codo y pronación de la mano. Hay 2 tipos de síndromes próximales de compresión del nervio mediano.
Síndrome del Pronador: En el cual no hay gran involucro de las estructuras motoras con una marcada alteración sensitiva en las estructuras inervadas por el nervio mediano.
Síndrome del Interoseo Anterior: En el cual no hay alteración sensitiva con debilidad del flexor largo del pulgar y flexor profundo del índice.

Las estructuras que frecuentemente pueden producir una compresión en la región del codo del nervio mediano y que deben de liberarse son: Ligamento de Struthers, Lacertus fibroso, el vientre profundo del probador redondo y los arcos fibrosos entre las cabezas superficiales de los músculos.

El tratamiento conservador de una compresión del nervio mediano en el antebrazo/codo es la modificación de las actividades de la vida diaria y laborales. El tratamiento con inmovilización y inyección con esteroides habitualmente no tienen un resultado favorable, por lo cual no es recomendable este tratamiento. En caso de corroborar una compresión del nervio mediano a nivel del antebrazo, lo cual se puede lograr con una adecuada exploración física y con el uso de estudios electrofisiológicos se debe de proceder a una descompresión de las estructuras ya antes mencionadas, con lo cual los resultados son buenos.

Compresión del nervio cubital en la muñeca

La compresión del nervio cubital en la muñeca es una alteración que frecuentemente se puede acompañar del síndrome del túnel del carpo. Esta alteración ocurre frecuentemente a nivel del canal de Guyon en la muñeca.

Los síntomas que se presentan frecuentemente son alteraciones sensitivas en el dedo meñique y en ocasiones en el dedo anular en la región palmar, y en ocasiones se acompañan de debilidad o alteraciones en la coordinación de los músculos intrínsecos de la mano. Típicamente la compresión del nervio cubital en la muñeca se da en la porción distal al hueso ganchos dando una compresión exclusivamente de la rama motora dando como resultado una mano en garra con atrofia de los músculos intrínsecos sin alteración del dedo meñique o la región hipotenar, sin embargo si se produce en una región mas próximal puede dar síntomas en el dedo meñique y región hipotenar.

La causa mas común de este tipo de compresión periferia es la presencia de una tumoración benigna o alteración anatómica en el canal de Guyon. Condiciones de trabajo como el uso de instrumentos de percusión o algunos deportes en los cuales haya contusión sobre la región del canal de Guyon pueden producir esta patología. El tratamiento es la descompresión quirúrgica la cual tiene excelentes resultados.

Compresión del nervio cubital en el antebrazo

Esta es la segunda causa mas frecuente de compresión periférica en la extremidad superior. El nervio cubital a nivel del codo se encuentra en el surco del epicondilo medial del humero, el cual esta cubierto por un tejido fibroso que va del epicondilo media al olecranon, formando el túnel cubital. Se creía que este tipo de compresión ocurría únicamente en esta región, sin embargo Osborne identifico que el nervio cubital se pueden comprimir en el arco fibroso entre los vientres musculares del cubital anterior, así como a su paso por el tabique intermuscular en el brazo.

Los síntomas sensitivos resultantes de esta patología incluyen disminución de la sensibilidad en los dedos medio y anular, lo cual empeora con la flexión del codo. Habitualmente no ocurre o se exacerba en la noche a menos que haya compresión del brazo debajo de la almohada. Los síntomas motores se caracterizan por debilidad y falta de coordinación para los movimientos de presión.

Habitualmente el tratamiento conservador es efectivo en la gran mayoría de los casos, y consiste en evitar la flexión del codo a mas de 30º por un periodo aproximado de 3 meses; con este tratamiento se ha visto que hasta el 80% con una compresión leve tienen resolución de los síntomas. En pacientes con mas de 3 meses con tratamiento conservador con una evidencia neurosensitiva documentada de una función anormal y síntomas esta indicada la descompresión quirúrgica. Al momento de la cirugía se deben de explorar y liberar los sitios posibles de compresión del nervio cubital tanto proximal como distal al túnel cubital.

Compresión de la Rama Sensitiva del Nervio Radial

Este síndrome descrito por Watenberg se encuentra como resultado de una compresión habitualmente traumática de la rama motora del nervio radial. Esta se comprime con el movimiento de prosaico cuando se activa el músculo del primer radial en dirección del supinador largo en el sitio en el que el nervio se convierte de profundo a superficial.

Los síntomas son únicamente sensitivos y se caracterizan por una sensación de hiperestesia o hiperestesia en la región dorsoradial de la mano. Es un diagnostico diferencial del síndrome del túnel del carpo ya que este puede presentarse únicamente con disminución de la sensibilidad los dedos pulgar e índice. Una prueba para hacer la diferenciación es la desviación cubital de la muñeca con el pulgar en flexión de la articulación metacarpofalangica causando dolor en la región dorsoradial de la muñeca. Durante la exploración física se debe de encontrar un signo de Tinel positivo lo cual hace le diagnostico diferencial de una Tenosinovitis de Quervain. El tratamiento consiste en la liberación de la rama sensitiva en su salida en la fascia, y tan proximal como sea necesario para permitir que el nervio este libre.

En este texto se exponen las causas mas frecuentes de consulta a causa de compresiones periféricas nerviosas de la extremidad superior. Como conclusión es importante reconocer que hay múltiples causas de compresiones nerviosas periféricas de la extremidad superior. Debe de entenderse que muchos de los síntomas y signos que estas manifiestan no son exclusivas de una sola patología, sin embargo hay datos sutiles que orientan a diferenciar entre una y otra, por lo cual es importante en la evaluación una historia clínica y examen físico minucioso para poder diferenciar una de otra y poder establecer el tratamiento adecuado. Los estudios neurofisiológicos actualmente son una herramienta indispensable en la evaluación la cual nos ayuda en la identificación del nivel de la compresión así como exclusión de múltiples sitios de compresión.

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