Traumatología y Ortopedia Pediátrica: trastornos de la cadera en pacientes con Parálisis Cerebral Infantil

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La afección a las caderas de los niños con Parálisis Cerebral Infantil (PCI) es variable y dependiente de la severidad de la enfermedad, habiendo un incremento en la incidencia de acuerdo al grado de involucramiento neurológico. Las alteraciones de la cadera tienen un amplio espectro, desde alteraciones en la marcha hasta luxaciones dolorosas. Para identificar la variante en cuestión es necesario acudir con el especialista en traumatología y ortopedia pediátrica. 

La forma de clasificar la enfermedad es importante, ya que el grado de afección topográfica y tipo de alteración en el movimiento dan una incidencia en el riesgo para alteraciones de la cadera. Se clasifican de la siguiente manera:

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También es importante determinar el grado de independencia del niño, ya que de acuerdo a la limitación en la capacidad de movilización, las alteraciones en la cadera se incrementan. La clasificación más frecuentemente utilizada es la Gross Motor Function Classification Score (GMFCS), la cual va del I-V siendo la V la más severa.

En la PCI, las caderas estructuralmente al nacimiento son normales, sin embargo, debido al imbalance muscular, la falta de estimulación de la cabeza femoral en el acetábulo y retraso en la deambulación, hacen que estas tengan un bajo estímulo para la formación normal, remodelación de la versión femoral y un incremento en la fuerzas musculares que condicionan una luxación, particularmente en los pacientes con espasticidad (tipo de alteración del movimiento más frecuente).

Se ha visto que los músculos que más contribuyen para generar una fuerza luxante en la cadera son los aductores y flexores de cadera, así como los isquitibiales, por lo cual una falta en la rehabilitación de estos músculos predispone a alteraciones tempranas.

Uno de los principales factores que da un pronóstico favorable para las caderas  en la PCI es la capacidad de un niño de ser un deambulador independiente antes de los 5 años, ya que para lograr esto tiene que haber una adecuada función de los músculos estabilizadores de la cadera, lo cual favorece a la estimulación de la anatomía normal de la cadera, y un menor riesgo de inestabilidad.

La vigilancia de la cadera es una de las partes de la evaluación del niño con PCI que se debe de basar en las capacidades funcionales, examen físico y evaluación radiográfica. Como ya se ha mencionado anteriormente, la capacidad de caminar independientemente es un factor pronóstico clave, ya que se ha visto que aquellos niños capaces de caminar antes de los 2.5 años no desarrollan alteraciones de la cadera, mientras que aquellos que lo logran antes de los 5 años tienen un 15% de probabilidades de hacerlo, aquellos pacientes incapaces de lograrlo tienen un riesgo de hasta 75% de desarrollar alteraciones de la cadera.

Los cambios en la movilidad, comodidad para sentarse, desarrollo de contracturas musculares y dificultad para la higiene son datos que deben de orientar tanto a los cuidadores como al médico de que hay alteraciones en las caderas. Durante la exploración física los datos más sugestivos de alteraciones en la cadera son: limitación a la abducción (capacidad de abrir las piernas), contracturas de los músculos flexores de la cadera y diferencia en la longitud de las piernas.

El objetivo de la vigilancia de las caderas en los niños con parálisis cerebral infantil es evitar un desplazamiento de la cabeza femoral fuera del acetábulo. Como ya se mencionó anteriormente, hay datos clínicos que permiten identificar el desarrollo de este problema, sin embargo, los estudios de imagen son invaluables y complementarios al examen físico, ya que nos permiten identificar tempranamente incluso cuando no hay datos clínicos signos de subluxación y deficiencias anatómicas que ponen en riesgo a las caderas.

El estudio de elección: radiografía anteroposterior neutra de pelvis y en posición de abducción y rotación interna. En estas se busca identificar el adecuado desarrollo de la cadera (índice acetabular y ángulo cervicodiafisiario del fémur proximal) y el porcentaje de translación lateral de la cadera. 

La vigilancia de las caderas debe de iniciarse entre los 2 y 3 años, y de acuerdo a la clasificación de GMFCS, los I-II deben de tener una revisión clínica y radiográfica cada año, mientras que aquellos III-V cada 6 meses. Dependiendo de la estabilidad de la cadera las revisiones pueden espaciarse o aumentar en frecuencia a consideración del especialista en traumatología y ortopedia pediátrica.

El tratamiento no quirúrgico de las caderas está enfocado a la disminución de la espasticidad, reducción de las contracturas musculares e incremento en la movilidad de las caderas. La base del tratamiento conservador es un adecuado programa de rehabilitación con un importante apego en casa al mismo.

Hay adyuvantes a este tratamiento como los agentes inhibidores del ácido gamma-aminobutírico (ej: baclofeno, diazepam), así como los bloqueadores de la acetil-colina aplicados localmente, sin embargo, estos deben de ser reservados para casos severos y únicamente después de una adecuada consideración del experto en traumatología y ortopedia pediátrica tratante.

El tratamiento quirúrgico está enfocado a prevenir la luxación de la cadera. Tiene 2 fases, las cuales se basan en la severidad y progresión de la enfermedad.

  1. Liberación de tejidos blandos: La liberación de tejidos blandos tiene por objetivo liberar los músculos que condicionan una fuerza deformante en la cadera. Habitualmente es el primer paso en casos de subluxación de las caderas o contracturas en aducción de 30º o más. Los músculos que más frecuentemente son liberados son el aductor mediano, menor, recto interno y tendón del psoas.
  2. Procedimientos óseos: Estos están indicados cuando hay datos de subluxación asociados a alteraciones en el desarrollo acetabular o femoral. Habitualmente están acompañados de liberación de tejidos blandos. Lo que se busca con estos procedimientos es dar una mayor contención de la cabeza femoral en el acetábulo. Esto se logra con osteotomías pélvicas y/o femorales, los cuales frecuentemente se acompañan de procedimientos de desrotación femoral para modificar la versión femoral.

Es importante mencionar que los tratamientos quirúrgicos en los niños con PCI deben de reservarse para casos en los cuales el tratamiento conservador no ha sido efectivo o casos severos con caderas en riesgo. No hay una pauta que indique la edad exacta, sin embargo, se recomienda liberación de tejidos blandos a partir de los 5 años y procedimientos óseos entre los 7 y 8 años para evitar recurrencia de las deformidades por remodelación ósea, sin embargo, el tratamiento es dinámico y en muchas ocasiones se debe de actuar antes para evitar una enfermedad avanzada o que salga de tratamiento.

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